Nachmittagsveranstaltung am 15. Februar 2018

Prävention und Therapie von Infektionen in der perioperativen Medizin

Erstmalig fand am Donnerstag, den 15.02.2018 in den AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL gemeinnützige GmbH, die Nachmittagsveranstaltung unter dem Motto „Prävention und Therapie von Infektionen in der perioperativen Medizin“ statt.

Karbolzerstäuber

Karbolzerstäuber | Wellcome Trust, CC BY 4.0, Wikimedia Commons

Veranstalter waren die Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie und die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Kooperation mit Panknin Kongressmanagement & Fachjournalismus Medizin, Berlin. An der Tagung nahmen knapp 50 Teilnehmer aus den Bereichen der Intensivmedizin, Hygiene und Krankenpflege aus der Region Nordhessen teil.

Historischer Rückblick

Einführend zum Tagungsprogramm berichtete Herr Prof. Dr. Bernd Reith, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL gemeinnützige GmbH, historische Aspekte über Wundinfektionen und ihre Prävention. Reith zitierte den renommierten Chirurgen, Theodor Billroth (* 26. April 1829 in Bergen auf Rügen; † 6. Februar 1894 in Abbazia, heute Opatija/Istrien), der für die Klinikhygiene damals forderte: „So sei über jedes Krankenhaus in großen Buchstaben geschrieben: Reinlichkeit bis zur Ausschweifung!“ Prof. Reith ging eindrucksvoll auf Wundinfektionen nach Verletzungen in der Antike ein. Diese Infekte waren häufig mit dem Tod vergesellschaftet. Prof. Reith stellte auch die Therapie von Wundinfektionen im Mittelalter vor, die häufig durch Ausbrennen der Wunde mit Feuer und Öl bestanden; häufig aber mit in einer Amputation und konsekutivem Tod endete. Im 18./19. Jahrhundert herrschten in den Krankenhäusern häufig Faulfieber (Hospitalfieber), wobei es sich nach heutiger Auffassung um Typhus, Fleckfieber und Rückfallfieber gehandelt haben muss.

Kindbettfieber

Auf die Besonderheiten von Ignaz Semmelweis (* 1. Juli 1818 in Buda, Teilbezirk Tabán; † 13. August 1865 in Oberdöbling bei Wien) ging Prof. Reith in besonderer Weise ein. Im Jahr 1861 hat Ignaz Philipp Semmelweis seine bahnbrechenden Erkenntnisse zur Infektionsverhütung, die er über Jahrzehnte in gynäkologischen und geburtshilflichen Kliniken gesammelt hatte, unter dem Titel „Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers“ veröffentlicht. Schon 30 Jahre zuvor (1847) hatte Semmelweis in seiner Klinik einen ersten Hygieneplan aufgestellt und diesen in einer Kohortenstudie evaluiert. Er konnte nachweisen, dass die Letalitätsrate in der geburtshilflichen Abteilung, in der Ärzte und Studenten arbeiteten, bei etwa 15–30 % lag, dagegen in der Abteilung, die von Hebammen geleitet wurde, nur bei 2 %. Seine kritische Analyse dieser Beobachtung führte zu der Hypothese, dass die von Ärzten und Studenten vorgenommenen Leichensektionen zwischen den Entbindungen Ursache der erhöhten Erkrankungs- und Sterberate sein müssen. Er erklärte sich dies (noch in Unwissenheit der Existenz von Krankheitserregern!) mit einer weiteren Vermutung: dass jedes Kindbettfieber durch die Resorption eines zersetzten tierisch organischen Stoffes entstehe. Durch Einführung der Händedesinfektion – als die wichtigste und billigste Infektionspräventionsmaßnahme – konnte das Kindbettfieber bzw. Müttersterblichkeit signifikant reduziert werden.

Lister mit Einsatz von Karbol

Auch der englische Chirurg, Lord Joseph Lister (* 5. April 1827 in Upton, Essex, † 10. Februar 1912 in Walmer, Kent) erzielte große Fortschritte bei der chirurgischen Wundversorgung durch den Einsatz von karbolgetränkten Verbänden, wodurch die Sterblichkeitsrate nach Unterschenkelamputationen signifikant reduziert werden konnte, so Prof. Reith in weiteren Ausführungen seines Vortrags.

Prof. Reith beendete mit diesen Ausführungen den historischen Teil und widmete sich den gegenwärtigen Hygieneproblemen in den Kliniken zu. Die Entdeckung und Einführung der modernen Antibiotika-Therapie während des zweiten Viertels des zwanzigsten Jahrhunderts übte eine revolutionäre Wirkung auf die Behandlung vieler etablierter Infektionen aus; aber klinische Erfahrung und experimentelle bakteriologische Untersuchungen haben gezeigt, dass ihre allgemeine Anwendung nicht dazu beigetragen hat, die Häufigkeit der chirurgischen Infektionen insgesamt zu vermindern. Darüber hinaus haben die weitverbreitete Anwendung und der unkritische Einsatz der antibiotischen Therapie ohne Zweifel die Probleme bezüglich der Prophylaxe der chirurgischen Infektionen verstärkt. Die weitverbreitete prophylaktische Anwendung der Antibiotika besonders bei chirurgischen Patienten hat dazu beigetragen, dass es zu einer ungerechtfertigten Überabhängigkeit von deren Wirksamkeit, einer Unterschätzung oder Missachtung der Bedeutung der überlieferten chirurgischen Prinzipien, einem Nachlassen des „chirurgischen Gewissens“ gekommen ist. Auch durch Missachtung der Isoliermaßnahmen in chirurgischen Abteilungen – im Glaube an den Antiinfektiva - hat zur Entstehung Antibiotika-resistenter Bakterien beigetragen, die sich konzentriert im Krankenhausmilieu ansiedelten.

Nosokomiale Infektionen im Blick

Bei der Betrachtung von Infektionskrankheiten stellen die nosokomialen Infektionen mit geschätzten 500.000-800.000 jährlichen Infektionen die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland dar. Diese Zahlen unterstreichen die Bedeutung der Krankenhausinfektionen für das Gesundheitswesen allgemein, so Prof. Reith. Operationen gehören beispielsweise zu den medizinischen Maßnahmen, die den Patienten dem größten Risiko einer nosokomialen Infektion aussetzen. In der Epidemiologie von nosokomialen Infektionen in Deutschland stellen dabei die Wundinfektion mit einem Anteil von 24,3% die häufigste Infektionsart (Behnke M et al., Dtsch Arztebl 2013; 110: 627-33). Zu den Problemerregern zählen Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA); aber auch gramnegative Erreger mit besonderen Resistenzen. Erschreckend ist hierbei die Verbreitung von 3MRGN und 4MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen drei bzw. vier der vier Antibiotikagruppen) bzw. panresistenter Keime, die Resistenzen gegen nahezu alle gängigen Antibiotikagruppen aufweisen. Zu den 4MRGN Erregern zählen Enterobakterien, Pseduomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii, die gegenüber den vier Antibiotikagruppen in der Behandlung von schweren Infektionen, wie den Acylureidopenicilline, 3./4. Generations-Cephalosporine, Carbapeneme und Fluorchinolone resistent sind. In seinem Fazit stellte Prof. Reith ganz klar fest: „Krankenhausinfektionen sind keineswegs neu; sie sind so alt, wie Kranke hospitalisiert werden! Will man das Wohl der Patienten im Besonderen und der Gesellschaft im Allgemeinen nicht gefährden ist Hygiene Grundvoraussetzung in Gesundheitseinrichtungen! Desinfektion, Sterilisation, Isolation und eine adäquate Antibiotikatherapie können Leben retten!“ Nach wie vor hat der Satz den Billroth einmal prägte: „Reinlichkeit bis zur Ausschweifung“ an Bedeutung nicht eingebüßt!

PD Dr. med. Bernhard Jahn-Mühl zu Clostridien

Der zweite Vortrag widmete sich den Clostridien. PD Dr. med. Bernhard Jahn-Mühl, Leiter Agaplesion Hygiene, AGAPLESION gAG Frankfurt am Main, stellte die Frage: Clostridium difficile – die neue (alte) Gefahr? Durchfallerkrankungen durch Clostridium difficile stellen weltweit ein zunehmendes Problem dar. Aus den USA, Kanada sowie einigen westeuropäischen Ländern wurde eine dramatische Zunahme von C.-difficile-Infektionen innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern berichtet. Über Ausbrüche mit hochsymptomatischen C. difficile assoziierte Krankheitsbildern wurden zuerst in Kanada, USA (2000-2005) berichtet und später die Ausbreitung auch in Europa: Großbritannien 2003, Belgien und den Niederlanden 2005, Frankreich 2006, Deutschland März 2007, beschrieben. Ein altbekannter Erreger, C. difficile, hat sich in den letzten Jahren genetisch verändert und weist heute ein deutlich stärkeres Pathogenitätspotenzial auf, als in den 1980er und frühen 1990er Jahren. Die Diagnose Clostridium-difficile-Infektion zeigt seit dem Jahr 2000 einen drastischen Anstieg und die schweren Verlaufsformen nehmen seit 2010 überproportional zu.

Antibiotika als Auslöser
Antibiotika als Auslöser | nach Kelly et al. NEJM, 1994

Hochvirulente C. difficile-Stämme

Dr. Jahn-Mühl ging auf Störung des intestinalen Mikrobioms als Grundlage der Pathogenese, die unterschiedlichen Krankheitsbilder sowie die Therapiestrategien bei Primärerkrankung und Rezidive (bis zu 30% der Fälle) ein. C. difficile assoziierte Krankheitsbilder (CDAD) sind keine klassischen Infektionen, sondern Toxin-vermittelt, v.a. durch die Bildung von Enterotoxin A und Zytotoxin B. Dr. Jahn-Mühl berichtete auch über sogenannte hochvirulente C. difficile-Stämme, z. B.  RT O27, RT001, RT176. Die mit diesen Stämmen assoziierte Letalität, ausgelöst durch besonders hohe Toxinproduktion, ist dabei drei- bis fünffach erhöht und bis zu ca. 20% der Fälle stellen schwere Krankheitsverläufe bis zum toxischen Megakolon dar.

Anpassung der Antibiotika-Strategie, z.B. Reduktion des Gebrauchs von Drittgeneration-Cephalosporinen und Chinolonen kann eine Reduktion von C.-difficile-Infektionen erreichen, so Dr. Jahn-Mühl.

Die nosokomiale Übertragung von C. difficile lässt sich durch adäquate Hygienestrategien, besonders durch Barrieremaßnahmen sowie Anpassung der Händehygiene und Flächendesinfektion positiv beeinflussen.

Zusammenfassend stellte Dr. Jahn-Mühl fest:

•    Clostridium difficile ist eine häufige nosokomiale Infektion
•    Die Inzidenz ist seit 2000 kontinuierlich steigend
•    Eine deutliche Zunahme schwerer Fälle weltweit durch hochvirulente Stämme ist zu beobachten
•    Die Letalität beträgt je nach Patientenpopulation bis zu 20%
•    Anstieg der Rezidivraten: Vor Jahr 2000 Rezidivrate 2-3%, jetzt bis zu 30%
•    Antibiotische Therapieoptionen sind nicht optimal, besonders bei Rezidiven
•    Notwendige komplementäre Therapiestrategien werden verfügbar
•    Fecaler Mikrobiom Transplant
•    Passive Immunisierung durch Antikörper gegen C. difficile Toxin
•    Prävention neu denken
•    Einsatz und Auswahl von Antiinfektiva
•    Applikation nontoxigener C. difficile
•    Aktive Immunisierung gegen Toxoide von Toxin A und/oder Toxin B
•    Umsetzung aktiver Krankenhaushygiene.

Antibiotikaprophylaxe und Therapie – was ist „state of the art“

Der dritte Vortrag widmete sich der Antibiotikaprophylaxe und Therapie – was ist „state of the art“? Herr Prof. Dr. med. Bernd Reith, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL gemeinnützige GmbH, berichtete, dass postoperative Infektionen im OP-Gebiet eine für den betroffenen Patienten außerordentlich belastende Komplikation chirurgischer Eingriffe darstellt. Ein Infektionsrisiko besteht bei nahezu jeder Art von Eingriff, da bereits die Durchtrennung der Haut die Möglichkeit einer Verschleppung von residenten Hautkeimen in primär sterile Körperbereiche mit sich bringt. Neben diesen sogenannten endogenen Infektionen können während einer Operation jedoch auch exogene Erreger aus dem Umfeld eines Operationssaals eine Infektion verursachen. Die Vermeidung derartiger Infektionen erfordert selbstverständlich in allererster Linie eine konsequente Einhaltung der einschlägigen Hygieneregeln. Als flankierende Maßnahme wird bei vielen Eingriffen eine perioperative Antibiotikaprophylaxe empfohlen. Das Antibiotikum sollte in der Regel 30-60 Minuten vor dem Hautschnitt intravenös appliziert werden. Prof. Reith verwies auf die Metaanalyse von Woelber E et al.: Proportion of Surgical Site Infections Occurring after Hospital Discharge: A Systematic Review. Surg Infect (Larchmt) [2016] Oct; 17 (5): 510-9. In dieser Metaanalyse wurden 55 Studien mit 141.347 Wundinfektionen nach 1.432.293 Operationen ausgewertet. Dabei traten 84.984 postoperative Wundinfektionen (SSI = Surgical site infection) erst nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auf.

Typisches Erregerspektrum
Tab. 1: Typisches Erregerspektrum

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist bei Eingriffen mit hohen Infektionsraten bei sauber „kontaminierten“ oder bei „kontaminierten“ Operationen und „saubere“ Eingriffe mit niedrigen Infektionsraten, jedoch gravierenden Folgen einer postoperativen Wundinfektion, stets indiziert. Dabei ist besonders das typische Erregerspektrum von postoperativen Eingriffen zu berücksichtigen (Tabelle 1), wies Prof. Reith in besonderen darauf hin. Probleme bereitet der steigende Anteil multiresistenter gramnegativer Bakterien, besonders ESBL-bildender Enterobacteriaceae und multiresistenter Pseudomonas aeruginosa. Bei resistenten Erregern sollte bei der Prävention einer postoperativen Wundinfektion nach Möglichkeit durch Antibiogramm, die Empfindlichkeit der Erreger berücksichtigt und erweitert werden (Tabelle 2).

ESBL „extended spectrum beta-lactamase“*
Tab. 2: ESBL „extended spectrum beta-lactamase“*

In der Prävention postoperativer Wundinfektionen haben sich folgende Interventionen nach den Kriterien der Evidenz-basierten Medizin als gesichert erwiesen (Dryden MS: Complicated skin and soft tissue infection. Antimicrob Chemother [2010] 65; Suppl 3iii35–44):

•    MRSA screening in Ambulanz / ZNA (A1)
•    Präop. Mupirocin / Chlorhexidin (A1)
•    Wahl und Zeitpunkt Antibiotikaprophylaxe (A1)
•    Hautdesinfektion (mit/ohne Remanenzeffekt) (A1)
•    Normoglykämie (A1)
•    Normothermie (A1)
•    Hyperoxie (A1)
•    Minimal invasive Verfahren (A1)
•    Surveillance (A1)
(A1) = Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien.

Auf einen Nenner gebracht, ist:

•    die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) eine Teilmaßnahme zur Reduktion von SSI.
•    Nach Analyse der lokalen bakteriellen Ökologie
•    Mehrheit der Patienten in Deutschland benötigt nur Basissubstanzen zur PAP
•    Individuell Substanzen mit Aktivität gegen ESBL-prod. Bakterien in Allgemeinchirurgie einsetzen    (Ertapenem, Tigecyclin)
•    Single shot oftmals ausreichend
•    Postoperative Prophylaxe vermeiden!

Prof. Reith betonte abschließend, dass eine verlängerte PAP unnütz, gefährlich und auch teuer sei! Man wird die Wundinfektionsrate nicht auf 0 % reduzieren können, da vom Operateur auch unbeeinflussbare Risikofaktoren einzukalkulieren sind!

Antibiotic Stewardship

Der vierte Vortrag von Dr. med. Ina Grohmann, Fachärztin für Anästhesie, AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL gemeinnützige GmbH widmete sich dem Antibiotic Stewardship (ABS). Dr. Grohmann stellte den Begriff „Antibiotic Stewardship“ (ABS) vor. Hierunter wird ein Bündel von Maßnahmen zur Verbesserung der Antibiotikatherapie zusammengefasst. Im Einzelnen wird die Qualitätssicherung antimikrobieller Therapien bei Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer verstanden. Dabei ist es Ziel, für den Patienten das bestmögliche klinische Behandlungsergebnis bei minimaler Toxizität und mit möglichst günstigem Einfluss auf Resistenz-, Kosten- und Verbrauchsentwicklung zu erreichen.

Weitere Zwecke eines ABS sind die Eindämmung der mikrobiellen Resistenzentwicklung durch Senkung von Selektionsdruck durch inadäquate Antibiotikaanwendung und die Vermeidung antibiotika-assoziierter Folgeerkrankungen (z.B. C.-difficile-assoziierte Diarrhö) zu verlangsamen bzw. zu stoppen.

Die in der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) formulierten zehn Ziele sollen:

1.    Stärkung der Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch
2.    Systematische Rückkopplung von Daten zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch
3.    Förderung der Anwendung von Leitlinien
4.    Sicherstellung der Diagnostik
5.    Förderung der Aus-, Weiter- und Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen, Apothekerinnen und Apothekern sowie Naturwissenschaftlerinnen und Naturwissenschaftlern
6.    Nationale Zusammenarbeit zwischen Bund, Ländern und sowohl öffentlichen als auch privaten Akteuren
7.    Internationale Zusammenarbeit
8.    Förderung von Evaluierungsmaßnahmen in der Humanmedizin
9.    Förderung des Wissenstransfers im Bereich Antibiotika-Resistenz
10.    der Vernetzung und Stärkung der Wissenschaft im Bereich Antibiotika-Resistenz dienen.

Vor dem Hintergrund des zunehmenden Auftretens von multiresistenten Krankheitserregern in deutschen Kliniken wurden Änderungen im Infektionsschutzgesetz (IfSG) vorgenommen, die sich besonders auf die Verbesserung der Infektionshygiene und der Prävention von resistenten Krankheitserregern beziehen.

Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG § 4 und § 23) sind stationäre Einrichtungen nun gesetzlich zu dieser Erhebung verpflichtet. Grohmann stellte wichtige Aspekte aus der S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus vor, diese Leitlinie wurde bis 30. November 2018 verlängert. Unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation sollen die Verbrauchsdaten bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika in der jeweiligen Klinik bzw. Abteilung gezogen werden, um das Patienten-Outcome zu verbessern, fasste Dr. Grohmann abschließend in ihrem Vortrag zusammen.

Pflegerische Versorgung septischer Patienten

Im fünften Vortrag berichtete Frau Birgit Trierweiler-Hauke, Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege und Stationsleitung am Universitätsklinikum Heidelberg über die „Pflegerische Versorgung septischer Patienten – wo liegen die Schwerpunkte?“. Sie erklärte das Erkennen einer Sepsis und ihrer Schwierigkeit. Daneben wurde auch auf die Pathophysiologie, Therapie und besonders auf die fachspezifische Versorgung anhand von Pflegeproblemen bei Patienten mit Sepsis eingegangen.

Eine besondere Bedeutung kommt der regelmäßigen Schulung aller Mitarbeiter am Krankenbett in der Umsetzung von aktuellen Leitlinien zu, das lebensbedrohliche Krankheitsbild rasch zu erkennen und adäquat in Zeitfenstern zu behandeln. In Heidelberg wird mit Erfolg der „Heidelberger Sepsis Pathway“ umgesetzt, berichtete Trierweiler-Hauke am Ende des Referates.

SOFA-Score
Bewertung von Organdysfunktionen mit dem SOFA-Score**

SIRS und Sepsis

Der sechste Vortrag behandelte das Thema „SIRS und Sepsis – was ist neu bei Definition, Diagnostik und Therapie“. Prof. Dr. med. Stefan Schröder, Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Krankenhaus Düren gem. GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, berichtete einleitend, dass die Mortalität der schweren Sepsis in Deutschland nach wie vor als hoch zu beklagen sei. In diesem Zusammenhang stellte er Daten zur Entwicklung der Mortalität aus dem Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis aus dem Jahresbericht 2015/ 2016 vor:

•    Deutschland:        2003-2013 Rückgang der Mortalität von 47,8% auf 43,6%
•    Australien:        2000-2012 Rückgang von 35% auf 18,5%
•    England:        2000-2012 Rückgang von 45,5% auf 32,1%
•    USA:            2003-2007 Rückgang von 37% auf 29%.

Die Problematik der Sepsisdiagnose liegt darin begründet, dass SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Kriterien, wie z.B. Tachykardie, Tachypnoe, Leukozytose, Hyperthermie u.a., unspezifisch sind, bei heterogenen Krankheitsbildern beobachtet werden, z.T. schnell erfüllt (Tachykardie u. Tachypnoe) und z.T. trotz Sepsis nicht immer vorhanden sind (Fieber, Leukozytose). Die amerikanische und die europäische Fachgesellschaft für Intensivmedizin haben jüngst eine neue Sepsisdefinition mit dem Ziel einer höheren Spezifizität der Diagnose „Sepsis“ -  Sepsis 3, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock (Andrew Rhodes et al. 2016) - vorgestellt. Eine Sepsis ist definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion entsteht. Die sepsisbedingte Organdysfunktion kann durch einen Anstieg des SOFA-Scores um größer/gleich 2 Punkte im Zusammenhang mit der Infektion identifiziert werden.

Bei Patienten ohne vorbestehende Organdysfunktion kann der Ausgangs-SOFA-Score als 0 angenommen werden.

Bei hospitalisierten Patienten mit vermuteter Infektion korreliert ein SOFA-Score von 2 mit einer Gesamtmortalität von rund 10%. Eine sofortige angemessene therapeutische Intervention ist daher unbedingt erforderlich, falls nicht bereits erfolgt. Zur raschen Abschätzung einer möglichen Sepsis eignet sich der quick (q)SOFA. Der qSOFA ist positiv bei Vorliegen von zwei der folgenden Kriterien:

• Atemfrequenz ≥ 22/min
• veränderte Bewusstseinslage
• Abfall des systolischen Blutdrucks auf ≤ 100 mm Hg.

Zunahme der Sepsisfälle in der Zukunft
Zunahme der Sepsisfälle in der Zukunft

Prof. Schröder berichtete in seinem Vortrag auch über die steigende Häufigkeit schwerer septischer Fälle, begründet in einer veränderten Demografie, dem vermehrten Auftreten von nosokomialen Infektionen mit (multi)resistenten Erregern und einer größeren Invasivität diagnostischer und therapeutischer Interventionen. Eine epidemiologische Studie aus Deutschland (INSEP Study), die das Auftreten von schwerer Sepsis und septischem Schock auf 129 Intensivstationen in 95 Kliniken unterschiedlicher Fachdisziplinen untersuchte, zeigte für das untersuchte Kollektiv von 11.883 Patienten, dass eine schwere Sepsis/septischer Schock bei 1.503 Patienten (12,6 %) nachgewiesen werden konnte. 860 Sepsisfälle (57,3 %) waren nosokomial und 643 (43,9 %) ambulant assoziiert.

Die häufigsten Infektionen betrafen den Respirationstrakt, Abdomen inkl. Gastrointestinaltrakt und das harnableitende System. Die Inzidenz der Sepsis betrug 11,76 pro 1.000 Intensivbehandlungstage. Die Letalität, die mit schwerer Sepsis und septischem Schock einherging, betrug 34,4 % – etwa 5,5mal höher als bei Patienten ohne schwere Sepsis/mit septischem Schock. Ein Multiorgandysfunktionssyndrom trat häufig bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock auf (Marx G et al.: Incidence of severe sepsis and septic shock in german intensive care units – the INSEP study. Intensive Care Medicine Experimental 2015; 3 (Suppl)1: A223).

Prof. Schröder ging in seinem Vortrag auch auf Auszüge aus den aktuellen Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign ein: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock ein: Andrew Rhodes et al. 2016):

 

Aktuelle SSC-Empfehlung zum Maßnahmenbündel der ersten sechs Stunden
Durchzuführen in den ersten drei Stunden:

  • Bestimmung des Plasma-Lactatwerts
  • Abnahme von Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie
  • Beginn einer empirischen Therapie mit Breitspektrumantibiotika
  • intravenöse Flüssigkeitsgabe (30 ml/kg KG Kristalloide) bei arterieller Hypotension oder Plasma-Lactatwert > 4 mmol/l

Durchzuführen in den ersten sechs Stunden:

  • bei Nichtansprechen auf Flüssigkeit zur Stabilisierung des Blutdrucks Gabe von Katecholaminen (erste Wahl: Noradrenalin) bis zum Erreichen eines arteriellen Mitteldrucks von > 65 mmHg
  • bei persistierender arterieller Hypotension trotz Flüssigkeitsersatz (septischer Schock) oder initialem Plasma-Lactatwert > 4 mmol/l: Messung des zentralen Venendrucks*
  • Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO): Zielwert > 70 %
  • erneute Bestimmung des Plasma-Lactats, wenn Initialwert erhöht

* Die Bestimmung des zentralen Venendrucks wird in der S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ nicht empfohlen.

Quelle: Dellinger RP, Levy MM, Rohdes A, Annane D. et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013, 41: 580–637.

Besonders verwies Prof. Schröder auf die „Sepsis-Kills“ Kampagne in Australien - als Vorbild auch für ein verbessertes Sepsismanagement in Deutschland. Im australischen Bundesstaat New South Wales wurde eine Kampagne ins Leben gerufen, die als „Sepsis Kills“ bekannt geworden ist. Anlass für die Etablierung dieser Kampagne war die Beobachtung, dass nur 66 % von 1.500 angeschriebenen Klinikärzten dieses Bundesstaates nach einem schriftlich fixierten Standard bei Sepsisverdacht vorgingen. Die übrigen 34% handelten bei einer vermuteten Sepsis nach eigener klinischer Erfahrung. Internationale Studien und die Empfehlung der Internationalen Sepsiskampagne stimmen jedoch darin überein, dass ein fest vorgegebener und eingeübter Behandlungspfad das Überleben bei Sepsis verbessert. Burrell und Mitarbeiter konnten für Notaufnahmen in Australien zeigen, dass nach Einführung einer Checkliste signifikant mehr Patienten innerhalb von 60 Minuten eine Antibiotika- und Flüssigkeitstherapie erhielten, was eine Abnahme der Mortalität von 19,3 % in den Jahren 2009-2011 auf 14,1 % in 2013 bewirkte [Burrell AR, et al.: Sepsis kills: early interventionsaves lives. Med J Aust 2016; 204: 73.e1-7].

Der von Burrell und Mitarbeitern publizierte Algorithmus auf einer Taschenkarte stellt eine gute Grundlage zur Entwicklung eines hauseigenen Standards dar. Neben Kitteltaschenkarten können Poster mit den wichtigsten Informationen zur Früherkennung und Behandlung der Sepsis eingesetzt werden, wodurch sich die hohe Sepsismortalität senken lassen könnte, vertrat Prof. Schröder abschließend seine These.

Chirurgisches Management des septischen Patienten

Im siebten und letzten Referat berichtete Prof. Dr. med. Bettina M. Rau, Chefärztin der Chirurgischen Klinik, Kliniken des Landkreises Neumarkt i. d. OPf. über „Chirurgisches Management des septischen Patienten: OP-Indikationen und Verfahren“. Prof. Rau demonstrierte einführend die Ursachen einer chirurgischen Sepsis in der Viszeralchirurgie. Die Diagnostik dieser Infektionen beruht im Wesentlichen auf laborchemischen Parametern, wie dem C-reaktiven Protein, Procalcitonin, der Sonographie, konventionellem Röntgen Thorax/Abdomen und als Goldstandard dem Kontrastmittel-CT (i.v. und oral/rectal). Anhand von Kasuistiken zeigte Prof. Rau bildgebende Diagnostikbefunde von schweren intraabdominellen Infektionen, besonders Peritonitiden. Die Wahl des chirurgischen Verfahrens hängt von der Ursache und dem Ausmaß der zugrunde liegenden Pathologie ab und schließt laparoskopische, offene, ein- und mehrzeitige Vorgehensweisen ein. Häufig sind Ausmaß und genauer Zeitpunkt der chirurgischen Interventionen unzureichend definiert und von der Erfahrung des behandelnden Chirurgen abhängig. Die engmaschige klinische Evaluation stellt den wichtigsten Faktor für die weitere laborchemische und bildgebende Diagnostik dar. Sobald die Verdachtsdiagnose einer intraabdominellen Infektion besteht, ist eine breite Antibiotikatherapie umgehend zu beginnen. Ein Algorithmus zur Herdsanierung bei abdomineller Sepsis kann dabei hilfreich sein, resümierte Prof. Rau.

*KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts, MRGN multiresistente gramnegative Bakterien aus: C. Eckmann C. et al. Multiresistente gramnegative Bakterien - Klinischer Managementpfad für Patienten mit elektiven Eingriffen in der Viszeralchirurgie. Chirurg [2017] DOI 10.1007/s00104-017-0476-2

**(Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M. et al. (2016) The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis3). Journal of the American Medical Association 315 (8), S. 801–810).