Nuklearmedizin im Wandel

Theragnostik als großer Hoffnungsträger

Das Fachgebiet der Nuklearmedizin hat sich in den vergangenen Jahren stark verändert. Während der klinische Fokus der Nuklearmediziner lange Zeit auf der Diagnostik mittels bildgebender Verfahren lag, haben mit der Etablierung der Radioligandentherapie therapeutische Ansätze stark an Bedeutung gewonnen.

Theragnostik

AAA erforscht und entwickelt nuklearmedizinische Theragnostik | AAA

Die Nuklearmedizin (NUK) ist im Wandel. Neben stetig weiter präzisierten diagnostischen Verfahren wie Szintigrafie, Positronen-Emissionstomografie (PET/CT oder PET/MRT) und Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie (SPECT) rückten in den vergangenen Jahren nuklearmedizinische Therapien wie die Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) bei Forschern und Anwendern in den Fokus. Zusätzlich gewinnen zugelassene Radiopharmaka an Bedeutung gegenüber der Eigenherstellung in nuklearmedizinisch arbeitenden Kliniken. Dadurch wird die NUK zum wichtigen Partner für andere medizinische Fachgebiete wie Gastroenterologie, Endokrinologie und Onkologie.

Einzug in Behandlungsleitlinien

So hielten nuklearmedizinische Verfahren in den vergangenen Jahren vermehrt Einzug in unterschiedliche Behandlungsleitlinien. Mittlerweile sind sie etablierter Bestandteil verschiedener Therapiealgorithmen. Ein Beispiel hierfür sind gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren (GEP-NET), insbesondere im Dünndarm lokalisiert, aber auch im Pankreas. „Bei Somatostatinrezeptor-positiven Tumoren findet die PRRT ab der Zweitlinie Anwendung“, so Professor Dr. Marianne Pavel vom Universitätsklinikum Erlangen anlässlich einer virtuellen Fachpressekonferenz von Advanced Accelerator Applications (AAA) inklusive Podiumsdiskussion am 26. November 2020. Dabei gelte es, jeweils individuell abzuwägen, welche Patienten zu welchem Zeitpunkt der Behandlung von einer PRRT profitieren. Bei Dünndarm-NET sei die PRRT bereits jetzt die häufigste Option der Zweitlinientherapie, ergänzte Pavel. Sie gab auch zu bedenken, dass die NET zunehmend häufiger diagnostiziert würden. Nicht immer sei dabei der Ursprungstumor über die klassische Bildgebung zu finden. Umso wichtiger sei die nuklearmedizinische Ganzkörperabbildung. Sie könne helfen, den Primärtumor zu finden. Auch sei die Bildgebung entscheidend für die Therapiemöglichkeiten. Häufig würden die NET spät diagnostiziert, da nur wenige Symptome auftreten. Zur exakten Diagnose sei die feingewebliche Untersuchung nötig.  

Bei einem möglichen frühen Einsatz von PRRT setzt Pavel auf die Ergebnisse der NETTER-2-Studie. Dort werde die frühere Linie untersucht. Es sei noch offen, was längerfristig im Knochenmark passiere. Wie groß sei der Schaden? Wenn ein Patient ohne Therapie Jahrzehnte leben könne, dürfe man die Risiken nicht in Kauf nehmen. Es sei ein noch nicht verstandenes Phänomen, wer ein Risikokandidat sei.

Vorstellung NETTER-1-Studie

Professor Dr. Markus Essler vom Universitätsklinikum Bonn stellte im Rahmen der Presseveranstaltung die Meilenstein-Studie NETTER-1 näher vor. Dabei handelt es sich um die erste Phase-III-Studie zu Wirksamkeit und Sicherheit von 177Lu-Dotatate bei Patienten mit gut differenzierten (G1 und G2) GEP-NET [1]. Die Patienten zeigten ein signifikant verlängertes Progressionsfreies Überleben (PFS) unter einer 177Lu-Dotatate-Therapie im Vergleich zu einer Behandlung mit Somatostatin-Analoga (SSA)*: Das Risiko für einen Krankheitsfortschritt wurde um 79 % verringert. Bei der NETTER-1 Studie handelt es sich um die Zulassungsstudie des 177Lu-Dotatate-Therapeutikums Lutathera®. Essler bezeichnete die NETTER-1-Studie als Landmarkstudie, da dort sowohl Wirkung als auch Nebenwirkungen evidenzbasiert untersucht worden seien. Essler betonte, dass vielfach die NET durch ihr fortgeschrittenes Stadium nicht mehr chirurgisch kontrollierbar seien. Symptome wie Flushing oder Diarrhoe kämen erst in einem späten Stadium. Oft wachse der Primärtumor langsamer als die Metastasen. Die Therapie sei zwar für viele geeignet aber eben nicht für alle Patienten. Im Team müsse festgestellt werden, wer geeignet sei und wer nicht. Dabei sei der Patient die kürzeste Zeit auf der NUK-Station. Die NUK bilde sich deshalb nicht ein, der Behandlungsführer zu sein.

Im weiteren Verlauf erläuterte Professor Essler die Bedeutung von zugelassenen Therapien in der Nuklearmedizin. Diese könnten helfen, die Nuklearmedizin weiterzuentwickeln und diese Disziplin zunehmend in der Onkologie zu etablieren. Derzeit liege der Fokus auf der PRRT bei neuroendokrinen Tumoren, aber weitere Indikationen, zum Beispiel das Prostata-Karzinom, könnten in den nächsten Jahren folgen.

* Lutathera-Arm (n = 116): 4 Dosen mit 7,4 GBq (200 mCi) Lutathera alle 8 Wochen + 30 mg Octreotid alle 4 Wochen; Kontroll-Arm (n = 113): 60 mg SSA alle 4 Wochen. Geschätztes progressionsfreies Überleben (estimated PFS) nach 20 Monaten: 65,2 % (95 % KI: 50,0–76,8) unter Lutathera vs. 10,8 % (95 % KI: 3,5–23) in der Kontrollgruppe.

 

Literatur:

1. Strosberg J, et al.: Phase 3 Trial of 177Lu-Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2017; 376: 125–135.

2. Zulassung der U.S. Food and Drug Administration vom 26.01.2018.

3. Zulassung der European Medicines Agency vom 26.09.2017.