Tagungsbericht

Prävention und Therapie von Infektionen in der perioperativen Medizin

Zum zweiten Mal fand am 14.02.2019 in den Agaplesion Diakonie Kliniken Kassel gemeinnützige GmbH, eine Nachmittagsveranstaltung unter dem Motto „Prävention und Therapie von Infektionen in der perioperativen Medizin“ statt.

Escherichia coli

Escherichia coli: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme | Rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH, public domain

Veranstalter waren die Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie und die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Kooperation mit Panknin Kongressmanagement & Fachjournalismus Medizin, Berlin. An der Tagung nahmen knapp 70 Teilnehmer aus den Bereichen Intensivmedizin, Hygiene und Krankenpflege teil.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Einführend berichtete Prof. Dr. med. Christian Eckmann, Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie und Ärztlicher Direktor am Klinikum Peine, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover in seinem Vortrag „Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Patienten, die mit resistenten Erregern kolonisiert sind“, dass postoperative Infektionen im OP-Gebiet eine für den betroffenen Patienten außerordentlich belastende Komplikation chirurgischer Eingriffe darstellt.

Prof. Eckmann betonte in seinem Vortrag, dass es derzeit keine internationale Leitlinie der WHO zur Prävention postoperativer Wundinfektionen (SSI = Surgical Site Infections) gebe, die den folgenden Kriterien folge:

  • Formulierung von PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome
  • Endpunkte: Wundinfektionsraten und SSI-assoziierte Letalität
  • Gezielte systematische Reviews und Metaanalysen
  • Klassifikation der Evidenz: hoch (H), moderat (M), niedrig (L), sehr niedrig (VL).

Denn ein Infektionsrisiko bestehe bei nahezu jeder Art von Eingriffen, da bereits die Durchtrennung der Haut die Möglichkeit einer Verschleppung von residenten Hautkeimen in primär sterile Körperbereiche mit sich bringe. Neben diesen sogenannten endogenen Infektionen könnten während einer Operation jedoch auch exogene Erreger aus dem Umfeld eines Operationssaals eine Infektion verursachen. Die Vermeidung jeglicher Art von Keimverschleppung erfordere selbstverständlich in allererster Linie eine konsequente Einhaltung der einschlägigen Hygieneregeln. Als flankierende Maßnahme werde bei vielen Eingriffen eine perioperative Antibiotikaprophylaxe empfohlen. Das Antibiotikum sollte in der Regel 30-60 Minuten vor dem Hautschnitt intravenös appliziert werden.

Multiresistente grampositive Erreger
Multiresistente grampositive Erreger © Vortrag Prof. Eckmann, aus: Eckmann C et al. Chirurg 2017

In den USA werde geschätzt, dass zwischen 38,7% und 50,9% der Erreger, die Infektionen der Operationsstelle verursachen, resistent gegen standardmäßige prophylaktische Antibiotika seien. Pro Jahr komme es in Amerika zu 120.000 zusätzlichen Infektionen und Infektionen nach chirurgischen Eingriffen nach einer Chemotherapie mit 6.300 infektionsbedingten Todesfällen (Teillant A, et al.: Potential burden of antibiotic resistance on surgery and cancer chemotherapy antibiotic prophylaxis in the USA: a literature review and modelling study. The Lancet Infectious Diseases 15. Oct. 2015). Diese Zahlen seien in Europa bisher jedoch nicht erreicht. Prof. Eckmann verwies auf eine deutliche Zunahme von Kollektiven mit präoperativer gesicherter 3MRGN-Kolonisation (MRGN = multiresistenten gramnegativen Stäbchenbakterien) mit einem signifikanten Anstieg der Wundinfektionsrate bei Patienten mit nachgewiesener Kolonisation von Extended spectrum Beta-Laktamase-bildenden E. coli (>50%, p<0,001). Prof. Eckmann betonte mit Nachdruck, dass lokale Patientenpopulationen stets auf Antibiotikaresistenz auf E. coli hin zu screenen seien. Eine Adaption der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei Vorliegen multiresistenter Erreger sei dann indiziert (s. Abbildungen).

PAP-resistente Erreger
PAP-resistente Erreger © Vortrag Prof. Eckmann, aus: Eckmann C et al. Chirurg 2017

Prof. Eckmann zitierte auch eine neuere Studie von Kasatpibal et al. (Failure to Redose Antibiotic Prophylaxis in Long Surgery Increases Risk of Surgical Site Infection, Surg Infect [Larchmt]. 2017 May/Jun;18 (4): 474-484), die die infektiologischen Folgen eines unterlassenen „Re-Dosing“ einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei längeren operativen Eingriffen mit einer OP-Dauer von mehr als 3 Stunden zeigte. Die Wundinfektionsrate war um das 4,5-fache erhöht (RR4.61; 95% Konfidenz Intervall (CI) 1.33-15.91)! Abschließend resümierte Prof. Eckmann, dass sich die Wundinfektionsrate – trotz einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe – nicht komplett reduzieren lasse; da häufig patienteneigene Risikofaktoren vorlägen (vorbestehende Infektion(en), Immunsuppression, Diabetes mellitus, etc.).

Neue Empfehlungen der KRINKO

Der zweite Vortrag von Prof. Dr. med. Mardjan Arvand, Leiterin des Fachgebiets 14 – Angewandte Infektions- und Krankenhaushygiene am Robert Koch-Institut, Berlin widmete sich den neuen Empfehlungen der KRINKO zur Prävention postoperativer Wundinfektionen. Einleitend ging Prof. Arvand auf die Wahrscheinlichkeit der Manifestation einer Wundinfektion bzw. Surgical-site infection (SSI) ein. Sie werde im Wesentlichen durch drei Faktorengruppen determiniert:

  • Menge, Art und Pathogenität/Virulenz des (endogen oder exogen eingebrachten) mikrobiellen Inokulums
  • präexistente infektionsfördernde Umstände beim Patienten und
  • operationstechnische Bedingungen.

Im April 2018 habe die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut nach elf Jahren eine neue, aktualisierte Hygienerichtlinie zur Prävention postoperativer Wundinfektionen herausgegeben. Die aktuellen Empfehlungen können hier abgerufen werden.

Zusammenfassend schloss Prof. Arvand, dass postoperative Wundinfektionen zu einem großen Teil verhindert werden könnten. Für die Einschätzung der Umsetzung und Effektivität der Präventionsmaßnahmen sei eine Surveillance notwendig. Bundels und Checklisten könnten bei der Implementierung helfen. Schulung des Personals und Rückmeldung der Infektionsraten seien essentiell.

Erkennung und Behandlungsmöglichkeiten lokaler Wundinfekte

René Kerkmann, Lehrer für Pflegeberufe, Ressortleitung Akademie medaccura, medaccura GmbH und AZWM® zertifizierter Wundmanager ging im dritten Vortrag auf das Erkennen, Erregerspektrum, Einteilung lokaler Wundinfekte und Behandlungsmöglichkeiten von infizierten Wunden - anhand von vielen Fallbeispielen – ausführlich ein. Abschließend betonte Herr Kerkmann, dass wir die Wunde besser verstehen müssten und jede Wunde bedürfe einer individuellen, angepassten Therapieoption. Aktuelle Wundtherapien könnten aus Maden, Gelverbänden, Nasstherapieverbänden, Wirkstofffreie Verbänden, Silber, Vacuumtherapie und Honigverbänden bestehen.

Vancomycin-resistente Enterokokken

Der vierte Vortrag von PD Dr. med. Bernhard Jahn-Mühl, Leiter Agaplesion Hygiene, AGAPLESION gAG Frankfurt am Main, widmete sich den Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE). Dr. Jahn-Mühl ging einleitend auf die Enterokokken (Gattung: Enterococcus spp.) ein: grampositive Kokken aerob und anerob wachsend, katalase-negativ, 35 verschiedene Spezies bekannt, klinisch wichtigste Spezies: E. faecalis und E. faecium. Sie seien Umwelthabitat in Boden und Wasser, zeigen gutes Überleben!

Typischer Kolonisationskeim des Intestinums von Menschen und Tier: Kolonisationsreservoir! Präferenz bestimmter Sequenztypen als nosokomiales Humanpathogen, früher: Clonal complex 17, MLST ST17, ST18, ST78, ST192.

Enterokokken besitzen intrinsische Resistenz gegenüber vielen Antibiotika (z.B. Cephalosporine), Glykopeptid-Resistenz wird vermittelt durch VanA-VanG Resistenzgene. Klinisch bedeutsam: VanA: Kreuzresistenz zwischen Vancomycin und Teicoplanin. VanB: Vancomycinresistenz bei gleichzeitiger Teicoplanin-Empfindlichkeit in vitro. Nosokomiale VRE sind überwiegend E. faecium mit VanB-Resistenztyp. Nach ausführlicher Diskussion über die Antibiotikatherapie von Vancomycin-resistenten Enterokokken betonte Dr. Jahn-Mühl, dass VRE regional unterschiedlich im deutschen Gesundheitssystem zunähmen. VRE seien Verursacher relevanter Infektionen: Harnwegsinfektionen, intraabdominelle Infektionen und Bakteriämien. Die Auswahl VRE-wirksamer Antibiotika sei beschränkt, Leitsubstanzen seien Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin und Fosfomycin. Leitlinien und evidenzbasierte Therapie-Empfehlungen zu VRE seien rar, besonders bei polymikrobiellen Situationen.

Evidenz der lokalen Darmdekontamination

Das fünfte Referat ging auf die „Evidenz der lokalen Darmdekontamination und eigene Erfahrungen“ von Prof. Dr. med. Bettina M. Rau, Chefärztin der Chirurgischen Klinik, Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf ein. Prof. Rau stellte den Einfluss des Mikrobioms auf die Anastomosenheilung vor:

  • Populationen von Mikroorganismen verändern sich
  • Kommensalen und Anaerobier nehmen in der Anzahl ab
  • Potentiell pathogene Mikroorganismen, wie Enterobactericeae (z.B. E. coli) und Enterococcus verzeichnen eine massive Zunahme (x 200-500)
  • Sie wechseln zu einem toxischen nekrotisierenden Phänotyp
  • Der adhäsive (wandständige) Phänotyp überwiegt (Fibronectin)

(Shogan BD et al.: Intestinal anastomotic injury alters spatially defined microbiome composition and function. Microbiome. 2014 Sep 15; 2: 35. DOI: 10.1186/2049-2618-2-35. eCollection 2014).

Prof. Rau führt seit September 2017 eine selektive lokale Darmdekontamination bei colorektalen Resektionen mit einer Kapsel, die durch die hauseigene Apotheke hergestellt wird, durch. Die Kapsel enthält folgende Antibiotika: 100 mg Polymyxin B, 80 mg Gentamycin, 125 mg Vancomycin, dies wird ergänzt durch die zusätzliche separate Einnahme von 500 mg Amphotericin B-Lösung. Das Dekontaminationsprotokoll basiert auf Publikationen von Schardey et al., u.a. Coloproctology 2018; 40: S1-S8.

Mit der Einführung der lokalen Darmdekontamination konnte an der Chirurgischen Klinik, Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d. OPf., eine Reduktion der Anastomoseninsuffizienzen und Wundinfektionen um ca. 50% erreicht werden. In ca. 20% der dekontaminierten Patienten komme es zu Übelkeit und Erbrechen, die Antiemetika erforderlich machen. Die Langzeiteffekte auf die physiologische Darmflora seien noch unbekannt. Weitere RCTs (randomized controlled trial) seien daher erforderlich, resümierte Prof. Rau in ihrem Fazit.

Immunglobuline in der Sepsis, gibt es Evidenz?

Im sechsten Vortrag ging Dr. rer. nat. Ulrich Gockel, Dipl. Chemiker und Pharmakologe aus Selmging, im Speziellen auf die „Immunglobuline in der Sepsis, gibt es Evidenz?“ ein. Immunglobulinen seien ein wichtiger Bestandteil des Immunsystems und essentiell bei Abwehr von Erregern, wie Viren, Bakterien und Pilzen. Darüber hinaus regulierten sie viele Prozesse der Immunantwort und könnten sowohl pro- als auch antiinflammatorisch wirken.

Die Erkrankung der Sepsis sei definiert als ein lebensbedrohliches Organversagen, hervorgerufen durch eine unkontrollierte Reaktion des Immunsystems auf eine Infektion. Das neue Bild der Sepsis beschreibe die Sepsis als immunologische Erkrankung, mit fehlgeleiteter und außer Kontrolle geratener Immunantwort des Patienten. Die Sepsis verlaufe in verschiedenen Phasen. Nach der ersten Phase (wenige Stunden) einer überschießenden Inflammation, folge oft eine „immunologische“ Erschöpfung (Tage, Wochen) mit einer Sepsis bedingten Immunsuppression, nicht selten begleitet von einer Virusreaktivierung.

Immunglobuline insbesondere IgM spielten dabei eine wichtige regulatorische Rolle (Immunhomöostase), sodass Patienten mit einem niedrigen IgM-Level ein  deutlich schlechteres Outcome (Faktor 5,2) hätten. Besonders kritisch sei die Situation bei schwererkrankten Patienten, die die Fähigkeit IgM herzustellen, verloren hätten. In einer „Proof of concept – Studie” (CIGMA) bei sept. Patienten mit sCAP sei erstmals gezeigt worden, dass eine gezielte IgM-Substitution, bei Patienten mit IgM-Mangel und Inflammation sinnvoll sei. Es sei eine deutliche Letalitätssenkung von 24,8 % (p = 0,006) beobachtet worden.

Dr. Gockels Fazit: Der gezielte Einsatz von einem IgGAM-Präparat sei eine sinnvolle Ergänzung der Standardtherapie bei ausgewählten septischen Patienten.

Extrakorporale Zytokinelimination bei systemischer Hyperinflammation

Der siebte und letzte Vortrag widmete sich den Grundlagen und klinischen Erfahrungen zur extrakorporalen Zytokinelimination bei systemischer Hyperinflammation (SIRS) und Sepsis. Dr. rer. nat. Rainer Kosanke aus Berlin stellte die aktuelle Pathogenese der Sepsis und ihrer Folgen vor. Er verwies dabei auf mögliche Indikationen für die CytoSorb-Therapie auf der Intensivstation bei diesen Patienten. Die CytoSorb-Therapie basiere auf einem extrakorporalen Blutreinigungsverfahren, mit dem hydrophobe Substanzen bis 60 kD, inklusive exzessiver Konzentrationen von Entzündungsmediatoren, effektiv gesenkt werden könnten. Hierdurch solle eine überschießende systemische Entzündungsreaktion gedämpft werden, wobei die physiologische Immunantwort erhalten bleibe. Die lebensbedrohlichen Komplikationen des sogenannten „Zytokinsturms“ könnten reduziert und der Prozess der klinischen Stabilität nach der hyperinflammatorischen Phase gefördert werden. Dr. Kosanke fasste zusammen: Bisher mehr als 56.000 Behandlungen, bisher mehr als 27.000 Patienten behandelt und es seien keine schweren Nebenwirkungen, die auf CytoSorb zurückzuführen seien, vorgekommen. Zusätzlich habe CytoSorb auch die Zulassung bei Hyperbillirubinämie und Rhabdomyolyse in Europa erhalten.