Ein multiprofessioneller Ansatz in der Angiografie

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT)

Die SIRT oder Radioembolisation der Leber ist ein multiprofessioneller Therapieansatz bei fortgeschrittenen, inoperablen Formen des Leberkarzinoms (HCC) oder bei Lebermetastasen aufgrund anderer Primärtumoren, zum Beispiel Darm oder Lunge.

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT)

© yodiyim – Fotolia

Das gesunde Lebergewebe wird bis zu 80 Prozent vom Pfortadersystem mit Blut versorgt. Im Gegensatz dazu werden Lebertumoren hauptsächlich durch die Arteria hepatica versorgt. Diese physiologische Voraussetzung wird genutzt, um einen Lebertumor einerseits durch eine Embolisation von der Blutversorgung „abzuschneiden“ und gleichzeitig radioaktive Mikropartikel in den Tumor einzubringen, um ihn von innen heraus mit Yttrium-90, einem Betastrahler, bestrahlen zu können. Der Lebertumor nimmt, im Vergleich zum gesunden Lebergewebe, überproportional mehr Partikel auf. So kann in einer Sitzung eine durchschnittliche Tumordosis von 100 bis 120 Gy erreicht werden.

Indikation

Bei 70 bis 80 Prozent der Patienten mit einem HCC erfolgt die Diagnose erst in einem fortgeschrittenen Stadium, sodass eine primär chirurgische Therapie nicht mehr möglich ist. Für dieses Patientenkollektiv ist das primäre Ziel, den Tumor zu verkleinern, um eine spätere Resektion oder Transplantation zu ermöglichen. Neben den Verfahren der Chemoembolisation oder der Radiofrequenzthermoablation stellt die SIRT eine alternative oder additive Therapieoption dar.

„Interventionsradiografie – Angiografie Vertiefung und Intervention“

Das DIW-MTA e.V. hat sein früheres Modul „DSA-Vertiefung“ einem Upgrade unterzogen, um auf alle aktuellen Entwicklungen des spannenden und wachsenden Gebietes der Interventionsradiologie eingehen zu können. Im Frühjahr 2020 (17. bis 21. März) findet das Modul „Interventionsradiografie – Angiografie Vertiefung und Intervention“ erstmals im Münsterland statt. In dem Modul werden nicht nur Inhalte aus der „klassischen Angiografie“ vertiefend vermittelt, sondern auch aus dem Bereich der CT- und Mammografie-Interventionen. Zusätzlich erfolgt der Blick über den Tellerrand in den Bereich der kardiologischen und endoskopischen Interventionen. Neben einer Auffrischung der Anatomiekenntnisse werden therapeutische Verfahren vorgestellt, neben der theoretischen Vorstellung der Materialien gibt es auch kleine praktische Einheiten, um das theoretisch vermittelte Wissen zu vertiefen. Weitere Inhalte betreffen die Technik der eingesetzten Verfahren, den Strahlenschutz, Hygiene in der Angiografie und im Hybrid-OP, Medikamente und Umgang mit Patienten. Das Modul ist Pflichtmodul für die beiden DIW-Weiterbildungen: „Spezialist/-in für Digitale Subtraktionsangiografie“ und „Spezialist/-in für Neuroradiologische Interventionen“.

Kontraindikationen

Abgesehen von ausreichend gesundem Lebergewebe, welches auch nach der Embolisation den Leberstoffwechsel ausreichend sicherstellt, sind vor allem Erkrankungen, welche eine Verschleppung der radioaktiven Mikropartikel in benachbarte Organe ermöglichen, eine Kontraindikation für eine SIRT. So müssen Möglichkeiten einer gastrointestinalen Verschleppung sowie ein Lungenshunt ausgeschlossen sein. Die Toleranzdosis der Lunge liegt bei einer SIRT, mit der einmaligen Gabe einer hohen Dosis, bei 30 Gy. Ebenso gehören eine irreversible hepatozellulär-bedingte Bilirubinerhöhung > 2mg/dL sowie ein infiltratives Tumorwachstum oder ausgeprägte Fernmetastasen zu den relativen Kontraindikationen der Therapie.

Voruntersuchungen

Vor der Entscheidung für eine SIRT-Therapie müssen Kontraindikationen und drohende Komplikationen so weit wie möglich ausgeschlossen werden. Zu den Voruntersuchungen zur Therapieentscheidung gehört eine entsprechende Labordiagnostik zur Beurteilung der aktuellen Leberfunktion und damit auch der Kompensationsmöglichkeiten des Lebergewebes durch die Folgen einer (Mit-)Bestrahlung.

Im Rahmen der Schnittbilddiagnostik erfolgt die Beurteilung von:

  • Tumorausdehnung und -vaskularisierung
  • extrahepatischer Metastasen
  • Festlegung des Zielvolumens

Eine im Vorfeld durchgeführte Angiografie ermöglicht Aussagen über:

  • anatomische Normvarianten der leberversorgenden Arterien
  • drohende vaskuläre Kontraindikationen durch Verschleppung der Partikel (zum Beispiel bei Fisteln)
  • Embolisation von gastrointestinalen Kollateralen
  • Beurteilung eines Lungenshunts durch Gabe von 99m-Tc-MAA

Strahlenschutzmaßnahmen

Bei einer SIRT-Untersuchung müssen zahlreiche Schutzmaßnahmen für das Personal beachtet werden. Neben den „Playern der Radiologie“, also Radiologen/-innen und MTRA, müssen bei einer SIRT auch Nuklearmediziner/-innen sowie Medizinphysikexperten/-innen vor Ort sein. Die Yttrium-Partikel gehören zu den offenen radioaktiven Stoffen. Daher darf die Applikation ausschließlich in ausgewiesenen Kontrollbereichen stattfinden. Die Dosisleistung der Anwender auf der Haut liegt, bei einer nicht abgeschirmten Quelle in 30 cm Abstand, 450-mal über der vergleichbaren Dosis durch einen Gammastrahler wie beispielsweise 99m-Tc. Dementsprechend muss auf eine adäquate Abschirmung sowie die Verhinderung von Kontaminationsmöglichkeiten geachtet werden. Das Personal hat, neben der üblichen Filmplakette, entsprechende Fingerringdosimeter zu tragen. Nach der Untersuchung ist eine strahlenschutzkonforme Abfallentsorgung sicherzustellen.

Ergebnisse

Der Erfolg der SIRT hängt maßgeblich von der verbliebenen Leberfunktion ab. Bei lokal fortgeschrittenem HCC erzielt die SIRT nur vergleichbare Ergebnisse wie eine orale Therapie mit Sorafenib, dem derzeitigen Standard zur Behandlung solcher Tumoren. Das Ansprechen liegt bei maximal 20 Prozent, eine Krankheitskontrolle kann bei 68 Prozent der Patienten erreicht werden. Für Patienten, die unter der Standardtherapie einen Progress der Erkrankung haben, ist die SIRT eine mögliche Zweitlinientherapie. Im Vergleich zur Chemoembolisation der Leber wurde in verschiedenen Studien eine geringere Nebenwirkungsrate durch ein Postembolisationssyndrom mit Fieber, Übelkeit und abdominellen Schmerzen beschrieben. Die Gefahr einer radiogeninduzierten Lebererkrankung mit Leberversagen wurde in einer Studie mit vier Prozent angegeben und liegt damit mehr als doppelt so hoch wie bei der TACE.

Literatur

1.     Antoch G, Mueller SP, Hamami M, et al.: Selektive interne Radiotherapie (SIRT) beim hepatozellulären Karzinom. Fortschr Röntgenstr 2010; 182 (8): 660–70.
2.     Kennedy AS, McNeillie P, Dezarn WA, et al.: Treatment parameters and outcome in 680 treatments of internal radiation with resin 90Y-microspheres for unresectable hepatic tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009, 74: 1494–500.
3.     Geschwind JF, Salem R, Carr BI, et al.: Yttrium-90 microspheres for the treatment of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127: 194.
4.     Pitton MB, Kloeckner R, Ruckes C, et al.: Randomized Comparison of Selective Internal Radiotherapy (SIRT) Versus Drug-Eluting Bead Transarterial Chemoembolization (DEB-TACE) for the Treatment
of Hepatocellular Carcinoma. CardioVascular and Interventional Radiology. 2015; DOI: doi.org/10.1007/s00270–014–1012 –0.
5.     Klein F: Fortgeschrittenes HCC: Rolle der SIRT noch unklar. Im Fokus Onkologie 2018; DOI:
6.     Güney IB: HCC locoregional therapies: Yttrium-90 (Y-90) selective internal radiation therapy (SIRT). Journal of Gastrointestinal Cancer 2017 Jun 21; ePub; DOI: 10.1007/s12029–017–9973–2.
7.     AWMF-Leitlinie „Selektive intraarterielle Radiotherapie (SIRT) maligner Lebertumoren“; Stand 31.12.2014.

 

Entnommen aus MTA Dialog 12/2019