Erster Jahresbericht

Bedeutsame Vorkommnisse bei Strahlenanwendungen am Menschen

Zum 15.07.2020 lagen der zentralen Stelle Informationen zu 70 Erstmeldungen über bedeutsame Vorkommnisse im Jahr 2019 vor. Zu 68 Erstmeldungen lagen Abschlussmeldungen vor, die im Jahresbericht ausgewertet wurden. Diese bezogen sich ausschließlich auf medizinische Expositionen.

Jahresbericht

Erster Jahresbericht zu bedeutsamen Vorkommnissen veröffentlicht | Cylonphoto - Fotolia, Minko Chernev

Am 31.12.2018 traten das neue Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) und die neue Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) in Kraft. Die in § 90 StrlSchG und in §§ 108-112 StrlSchV getroffenen Regelungen zur Meldung von bedeutsamen Vorkommnissen und den diesbezüglichen Aufgaben der zuständigen Stellen gelten für alle Anwendungen radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung (einschließlich Röntgenstrahlung) am Menschen. Die mit Abstand meisten Meldungen waren laut erstem Jahresbericht (Melde- und Informationssystem für bedeutsame Vorkommnisse bei Strahlenanwendungen am Menschen) aus dem Bereich der Strahlentherapie zu verzeichnen, mit großem Abstand gefolgt von der Nuklearmedizin.

Bei der Verteilung der bedeutsamen Vorkommnisse, für die eine Abschlussmeldung vorliegt, entfielen auf die medizinischen Fachgebiete Röntgendiagnostik (einschließlich Röntgendurchleuchtung) 7 Vorkommnisse, auf Interventionen (zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken) 1 Vorkommnis, auf die Therapie mit ionisierender Strahlung und umschlossenen radioaktiven Stoffen 49 Vorkommnisse und auf die Nuklearmedizin (Diagnostik und Therapie) 11 Vorkommnisse.

Die häufigsten Meldungen im Bereich Strahlentherapie traten laut Bericht in Krankenhäusern der Maximalversorgung und Gemeinschaftspraxen auf. Dies sei zu erwarten, da diese Formen der Versorgung in Deutschland dominieren. Auch spezialisierte Verfahren der Nuklearmedizin sowie Interventionen würden häufig nur in Krankenhäusern der Maximalversorgung angeboten, so die Verfasser.

Personen- und Bestrahlungsplanverwechslungen kamen mit Abstand am häufigsten vor. In der Nuklearmedizin gab es nach den Kriterien der Anlage 14 StrlSchV elf Meldungen, davon sechs aus dem Bereich Therapie. Zur nuklearmedizinischen Diagnostik gab es nur eine Meldung, nämlich eine Überschreitung einer Organdosis von 100 mSv.

Als Beispiele für bedeutsame Vorkommnisse und deren Bewertung durch das BfS wurden z.B. aufgenommen:

Strahlentherapie: Zervixkarzinom
Zur Behandlung einer Patientin mit Zervixkarzinom war die Strahlentherapie als Teletherapie in einer nicht universitären Klinik begonnen worden. Die notwendige Brachytherapie sollte anschließend in einer Universitätsklinik durchgeführt werden. Erst durch die wiederholte Nachfrage des Universitätsklinikums zur Vordosis durch die Teletherapie sei vom überweisenden Klinikum bemerkt worden, dass dort als Boost anstelle der geplanten Fraktionierung von 3 x 2 Gy tatsächlich 3 x 4 Gy appliziert worden waren.

Die Bewertung aus Sicht des BfS: Dieses Beispiel unterstreiche eindrücklich, dass bei der Kombination von zwei Strahlentherapietechniken durch mehrere Kliniken bzw. Praxen bei der Überweisung sichergestellt sein müsse, dass für diesen Patienten ausreichende und belastbare Informationen über die tatsächlich erfolgten Bestrahlungsfraktionen, inklusive der Monitoreinheiten mit einem Behandlungsblatt aus dem sog. Record & Verify-System, mitgesendet werden.

Ein anderes Beispiel ist:
Strahlentherapie: Mammakarzinom
Bei einer Patientin bestand nach brusterhaltender Resektion eines linksseitigen Mammakarzinoms die Indikation zur Bestrahlung der linken Brust. Die Planung durch den Arzt und den beteiligten Medizinphysiker wurde fälschlicherweise für die rechte Brust vorgenommen. Es seien vier Fraktionen mit einer Gesamtdosis von 11,2 Gy in die rechte Brust appliziert worden.

Bewertung aus Sicht des BfS: Ein ähnlicher Fehler in dem komplexen Handlungsablauf zwischen ärztlicher Zielvolumendefinition, Bestrahlungsplanung und Ersteinstellung am Beschleuniger könne nur durch ein verbessertes Qualitätsmanagement verhindert werden. Insbesondere sei zu fordern, dass – bevor die Bestrahlung final freigegeben werde – eine zuverlässige Kontrolle und Validierung der Einträge im Planungssystem erfolge.

Die im Bericht genannten Beispiele (weitere im Bericht) sollen der Veranschaulichung von bedeutsamen Vorkommnissen sowie von Erkenntnissen dienen, die aus ihrer Aufarbeitung gewonnen wurden und die für andere Einrichtungen für die Fehlervermeidung relevant sind, so das BfS.

Weitere Informationen finden Sie unter:
https://www.bfs.de/SharedDocs/Downloads/BfS/DE/fachinfo/ion-bevomed/bevomed-jahresbericht2019.html